ARTIGO
O Supremo Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade - ADI 1931 e do Recurso Extraordinário 597064, com repercussão geral reconhecida, decidiu sobre a negativa de cobertura praticada pelas operadoras de planos de saúde.
O SUS (Sistema único de Saúde) será ressarcido pelas operadoras em casos de pacientes com tratamento negado pela assistência médica e que se socorrer ao SUS para obter o tratamento.
A decisão salientou que todo cidadão terá atendimento pelo SUS, contudo, entendeu que o Estado não pode arcar com prejuízo causado pelas operadoras, de modo a impedir o enriquecimento ilícito por parte das empresas privadas que prestam serviços relacionados à saúde.
Em 1998, ou seja, somente após 10 anos do início de vigência da Constituição Federal, que prevê o direito à saúde, e permite a intervenção de terceiros na prestação desse serviço, entrou em vigor a lei que traz o rol de cobertura mínima a ser oferecido pelas assistências médicas e, ainda assim, as operadoras continuam cometendo muitos abusos contra aqueles que pagam altíssimas mensalidades e contribuem para o enriquecimento destas empresas.
As operadoras de planos de saúde que fecharam contrato com os beneficiários a partir da publicação da Lei 9.656/98, passaram a ter que obedecer ao rol de cobertura mínima de procedimentos, contudo, conforme mencionado, a abusividade persiste desde a publicação da Lei.
A cobertura básica a ser oferecida pelas operadoras está prevista no artigo 10 da Lei 9.656/98, o chamado plano referência, em que deverão ser respeitadas algumas coberturas mínimas aos beneficiários, tais como: partos e tratamentos, centro de terapia intensiva e internação, desde que a doença esteja lista na Classificação Internacional de Doenças (CID 10).
Além da cobertura mínima a ser prestada ao beneficiário, a Lei 9656/98 elenca as exceções ao plano referência. Com relação a este ponto, o STF declarou que de fato deverão ser mantidas as exceções de modo a evitar ônus excessivo aos prestadores de serviço.
Contudo, é importante deixar claro que embora a Lei traga exceções à cobertura básica, é possível pleitear judicialmente o seu deferimento em casos de comprovação da necessidade e imposição abusiva da operadora.
A seguir, as exceções trazidas pela Lei:
1- Tratamento clínico experimental
O tratamento clínico experimental[1] é a “prática conduzida em ambiente laboratorial, obedecendo aos preceitos éticos ditados pelos comitês federais, sob fiscalização do Conselho Regional de Medicina”.
O risco de utilização do tratamento se dá pelo fato de os resultados obtidos nos laboratórios não terem a mesma eficácia caso utilizado em seres humanos.
O Superior Tribunal de Justiça (REsp: 1279241 SP 2011/0161099-4) já se manifestou no sentido de que, caso não haja outro tratamento para a doença do paciente, ainda que o tratamento seja considerado experimental, desde que haja reputação científica reconhecida, o tratamento deverá ser coberto pela operadora de plano de saúde.
2 - Tratamentos considerados para fins estéticos
Os tratamentos considerados como estéticos também são comumente negados pelas operadoras. Isso porque, uma cirurgia reparadora nem sempre é realizada apenas para fazer com que o paciente se sinta melhor com a própria aparência, muitas vezes há necessidade da cirurgia por indicação do próprio médico, para tratamento de uma determinada doença.
Um exemplo bem claro do tratamento estético necessário é a prótese mamária de silicone em casos em que a paciente é acometida neoplasia maligna e necessita reconstruir a mama.
Neste caso, a prótese é extensão do tratamento de câncer e, portanto, deverá ser concedida pela operadora de plano de saúde.
Outro caso muito comum de negativa de cobertura com base no artigo 10 da Lei 9656/98 é a cirurgia seguinte à bariátrica para remoção do tecido epitelial (peles em excesso em razão do emagrecimento repentino). Nesses casos, a negativa não está correta, pois não se trata de cirurgia plástica com finalidade embelezadora, puramente estética, como alegam as operadoras de planos de saúde.
E não só as cirurgias plásticas são negadas, muitas operadoras, por vezes, negam inclusive o tratamento inicial de emagrecimento, ou seja, impedem que o paciente faça, inclusive, a gastroplastia, também chamada de bariátrica, em flagrante afronta à necessidade de tratamento do paciente.
3- Fornecimento de medicamento importado
Com relação ao fornecimento de medicamento importado, é importante ter em mente que se o medicamento nacional trará de alguma forma prejuízo ao paciente, ou seja, terá uma reação adversa, ou ainda, não for tão eficaz quanto o medicamento importado, não há que se falar em negativa do tratamento.
Neste caso, a operadora deverá obedecer ao que foi prescrito pelo médico assistente, pois ele é o profissional capacitado a indicar o melhor procedimento ao paciente.
4 - Medicamento para tratamento domiciliar
No que tange ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, há necessidade de uma especial atenção, eis que em muitos casos, o medicamento é de altíssimo custo e, nesse caso, é possível pleitear judicialmente a concessão do medicamento por ser extensão de um determinado tratamento.
O medicamento que o paciente geralmente tem acesso, muitas vezes, é ineficaz ou se mostra muito agressivo, ocasião em que o médico indica o melhor medicamento ao paciente, de modo que a indicação médica deverá ser observada pela operadora de plano de saúde.
5 - Fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios
Com relação ao fornecimento de prótese, é importante chamar a atenção para o posicionamento do Judiciário a respeito, eis que as operadoras de planos de saúde criaram o hábito de negar toda e qualquer prótese, alegando tratar-se de finalidade estética.
Nesse sentido, o STJ (AgRg no AREsp 590.457/SE) entendeu abusiva a negativa.
Neste caso, assim como nos outros exemplos de negativa citados, é importante observar a indicação médica, que deverá fundamentar o pedido de prótese em razão de uma doença e, portanto, custeado pela operadora.
O Poder Judiciário na maioria das decisões entende ser abusiva a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ainda que constem no rol de exclusão da Lei 9.656/98, pois os tratamentos e procedimentos negados representam o início ou continuação do tratamento principal, sendo em grande parte indispensáveis à plena recuperação do paciente.
Portanto, em posse da resposta da operadora com a informação que não fará a cobertura do procedimento, bem como dos documentos médicos indicando a necessidade do tratamento, é possível discutir judicialmente a proteção do direito não reconhecido.
Há muitos anos a população aguardava por um pronunciamento do Supremo Tribunal Federal acerca da arbitrariedade das operadoras e, a decisão pode ser considerada um avanço para o consumidor, que poderá se apoiar na decisão do Supremo para ter o acesso ao tratamento.
Evelyn dos Santos Almeida
