Por Fernando Machado Bianchi, sócio-fundador do Miglioli e Bianchi Advogados e especialista em Direito da Saúde
Muito
se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde,
assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos
solicitados pelos beneficiários.
Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores.
Ocorre que tal impressão merece melhor análise.
Inicialmente,
é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de
serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas,
laboratórios, que mesmo afetos à princípios, como o da ética e
legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o
lucro.
A
busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de
beneficiários, inclusive por meio judicial, através de decisões
judiciais, pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente
assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação
especifica que regular o mercado de planos de saúde, já há muito vem
assolando as operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a arcar
custos altíssimos, que repita-se, não estavam obrigadas a cobrir, e,
portanto, que não constavam previstas em seus cálculos atuariais,
provocando desiquilíbrio econômico financeiro dos contratos.
Ocorre
que atualmente as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus
custos assistenciais indevidamente, porém sob a modalidade de fraude,
praticada por uma minoria de profissionais médicos, utilizando
pacientes, na maioria das vezes completamente ignorantes da situação.
A fraude se dá através do seguinte modus operandi:
A
clínica ou profissional médico, estranhos a rede credenciada da
operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que
estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos a
realização de algum procedimento cirúrgico, cuja realização demanda
obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos, como
por exemplo, em cirurgias de natureza: buco-maxilo, ortopédicas e
neurológicas.
O
paciente é abordado, e ao alertar o médico ou clinica que tem plano de
saúde e que não irá desembolsar nenhum valor de forma particular, já que
planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de
profissionais não credenciados, lhe é prometido tratamento gratuito.
Porém
a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou
clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das
vontades do paciente.
Já
contando, com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos, e
inclusive de advogados próprios, apresentam direcionada relação de
materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus
fornecedores.
Ocorre
que os preços de tais materiais nesse cenário, chegam a representar de 3
a 4 vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e
segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.
E
a partir de então, se passam pelo paciente, desde o âmbito
extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
confeccionando reclamações através do espaço NIP da ANS, até o âmbito
judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares através de
corpo jurídico próprio.
Verificam-se
casos, de reclamações técnicas realizadas pela ANS, como sendo de lavra
de pacientes analfabetos que sequer tem conhecimento de seus termos.
Desse
modo, se verifica atuação concertada visando o direcionamento de
aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das
operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em
prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam
invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma
correta suas coberturas contratuais através de profissionais médicos
éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.
É
importante, deixar consignado, que o modus operandi supra não
representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão
laboriosas e importantes para a saúde da população, representando
conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser
ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também para os
próprios beneficiários que ao final são assolados com reajustes,
compostos inclusive, por tais prejuízos.
Portanto,
os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas
pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos, e por
sua vez, as operadoras, precisam estar atuantes com departamentos
jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais
condutas, tanto no âmbito ético como judicial.
